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新北市私立○○幼兒園
報名登記表【園方存檔聯】 填表日期：
年
月
日
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幼兒姓名 |
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□男 □女 |
生日 |
年 月 日 |
身分證統一編號 |
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幼兒戶籍地址 |
新北市
區 街（路） 段
巷 弄 號 樓 |
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家長稱謂 |
姓 名 |
手機號碼 |
住家電話 |
通訊地址 |
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□同戶籍地址 |
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□同戶籍地址 |
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身分類別 |
證明文件 |
申請者切結 |
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□ 1-1.原住民身分 □ 1-2.低收入戶家庭 □ 1-3.中低收入戶家庭 □ 1-4.特殊境遇家庭 □ 1-5.父、母或監護人為中度以上 身心障礙者 □ 2.本園幼生弟妹(堂表兄妹)及員工子女 □ 3.三胎以上 □ 4.一般生 |
□戶口名簿正本 選備文件： □ 1-1.戶口名簿紀載幼生原住民身分 □ 1-2.低收入戶證明正本 □ 1-3.中低收入戶證明正本 □ 1-4.特殊境遇家庭身分公文證明影本 □ 1-5.父、母或監護人中度以上身心障礙手冊或證明正本 □ 2. □ 3. □ 5. ※以上證明文件皆須出示正本 |
※如經審核不符優先入園資格： □同意 □不同意 轉為以一般入園身份類別登記。
※本次報名幼兒倘為多(雙)胞胎，多(雙)胞胎幼兒姓名： ， 並已簽立「多(雙)胞胎幼兒抽籤暨缺額入園切結書」：□是 □否。
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申請人簽章：
申請人與幼兒關係：□父母 □其他：____________ |
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資料 審核 (本欄園方填寫) |
□ 滿5足歲：107年9月2日至108年9月1日出生者 □ 滿4足歲：108年9月2日至109年9月1日出生者 □ 滿3足歲：109年9月2日至110年9月1日出生者 □ 滿2足歲：110年9月2日至111年9月1日出生者 |
※抽籤結果： □正取 號 □備取 號 |
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□ 符合 □ 不符合，原因：□戶籍 □年齡 □其他
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經手人： |
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＊本報名表所蒐集之個人資料，依據個人資料保護法之規定，僅針對入園相關事項進行蒐集、處理及利用，不另作其他用途。
登記編號：
新北市私立○○幼兒園
報名登記表【家長收執聯】
登記日期： 年 月 日
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幼兒姓名 |
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生日日期 |
年
月 日 |
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家長姓名 |
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與幼兒關係 |
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經手人：
新北市私立○○幼兒園
【籤單】
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登記編號： |
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幼兒姓名 |
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家長姓名 |
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本欄園方填寫 |
身分別
年齡 |
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抽籤結果 |
□正取
號 □備取 號 |
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經手人：