113學年度準公幼兒園報名登記表

登記編號：

新北市私立○○幼兒園

                                報名登記表【園方存檔聯】                              填表日期：   年   月   日

幼兒姓名

□男 □女

生日

年  月  日

身分證統一編號

幼兒戶籍地址

新北市        區            街（路）   段    巷     弄     號    樓

家長稱謂

姓     名

手機號碼

住家電話

通訊地址

□同戶籍地址

□同戶籍地址

身分類別

證明文件

申請者切結

□ 1-1.原住民身分 □ 1-2.低收入戶家庭 □ 1-3.中低收入戶家庭 □ 1-4.特殊境遇家庭 □ 1-5.父、母或監護人為中度以上 身心障礙者 □ 2.本園幼生弟妹(堂表兄妹)及員工子女 □ 3.三胎以上 □ 4.一般生

□戶口名簿正本 選備文件： □ 1-1.戶口名簿紀載幼生原住民身分 □ 1-2.低收入戶證明正本 □ 1-3.中低收入戶證明正本 □ 1-4.特殊境遇家庭身分公文證明影本 □ 1-5.父、母或監護人中度以上身心障礙手冊或證明正本 □ 2. □ 3. □ 5. ※以上證明文件皆須出示正本

※如經審核不符優先入園資格： □同意 □不同意 轉為以一般入園身份類別登記。   ※本次報名幼兒倘為多(雙)胞胎，多(雙)胞胎幼兒姓名：                         ， 並已簽立「多(雙)胞胎幼兒抽籤暨缺額入園切結書」：□是  □否。

申請人簽章：  　　　　　　　　　    申請人與幼兒關係：□父母 □其他：____________

資料 審核 (本欄園方填寫)

□ 滿5足歲：107年9月2日至108年9月1日出生者 □ 滿4足歲：108年9月2日至109年9月1日出生者 □ 滿3足歲：109年9月2日至110年9月1日出生者 □ 滿2足歲：110年9月2日至111年9月1日出生者

※抽籤結果： □正取        號 □備取        號

□ 符合 □ 不符合，原因：□戶籍 □年齡 □其他

經手人：

＊本報名表所蒐集之個人資料，依據個人資料保護法之規定，僅針對入園相關事項進行蒐集、處理及利用，不另作其他用途。

登記編號：

                    新北市私立○○幼兒園

          報名登記表【家長收執聯】

         登記日期：   年   月   日

幼兒姓名
生日日期	年   月   日
家長姓名
與幼兒關係

    經手人：  

  

      新北市私立○○幼兒園

                          【籤單】

登記編號：
幼兒姓名
家長姓名
本欄園方填寫	身分別       年齡
抽籤結果	□正取        號 □備取        號

         經手人：